市医保局开展乡镇卫生院日间治疗按病种付费管理工作
“日间病房”试点小病医保

□记者 陶登肖 寻霄

▲11月25日，万荣县医保局局长任红军（左）在调研“日间病房”试点情况。陶登肖 摄

白天住院，晚上回家，住院不住床也能报销？为了更好地破解群众“看病难”“看病贵”难题，提高住院周转率、医疗资源利用率，减轻参保患者负担，提高医保基金的使用效率，市医保局在“不忘初心、牢记使命”主题教育开展以来，积极推进乡镇卫生院日间治疗费用纳入医保按病种付费管理工作，实施“日间病房”，患者在完成日间治疗后，夜间可返家休息。

“日间病房”从10月25日开始实施，目前全市13个县（市、区）186个乡镇卫生院均已启动日间治疗按病种付费管理工作，覆盖率达到100%，涉及病种达到54个，已结算的日间治疗按病种付费病例6823人次，医保支付金额达到365.5万元。11月25日，记者前往万荣县部分“日间病房”门诊报销制度的试点乡镇卫生院进行了探访，感受了这项医保新规给老百姓带来的优惠和便利。

▲万荣县贾村乡卫生院医师在“日间病房”为患者检查  陶登肖 摄

“日间病房”试点小病报销

“住院太不方便，我能不能治疗完就回家休息，这样能休息好，病恢复得也好。”

“不能，这是‘挂床’，不符合规定。”

“挂床”现象是长期以来群众反映强烈的突出问题，也是基层医保的难点、痛点和堵点。所谓“挂床”现象，就是现有医保政策严格要求住院患者必须24小时在院治疗，但是部分就医群众希望“上午住院治疗、下午回家干农活”，住院不住床。

奇怪的是，对于乡镇卫生院的“挂床”违规行为的查处，就医群众和医务人员会形成牢固的“统一战线”，对查处的抵触情绪极为强烈，甚至还有部分群众为违规医务人员说情。

“我认为在床位和医护人员有限的情况下，应该优化资源配置，让这些资源得到最高效的利用。”万荣县医疗集团贾村乡卫生院业务院长李虎说，现在通过医联体等配套措施，患者可以在诊治和养病之间“上传下调”，这属于大型综合医院和中小医院之间医疗资源的优化。但是，乡镇卫生院有时也存在病床紧张的困难。

“每天巡视的时候发现，有很多中老年人白天在病床上输液，输完液后就嚷嚷着要回家。”万荣县医疗集团南张乡卫生院住院楼护士长王瑛说，如果医保报销逐渐放开，并非只有住院才能报销，这种情况将得到缓解。

经过细心走访，市医保局发现“挂床”现象确实符合乡村生产生活实际，但却与现有政策相违背，实际查处工作常常陷于两难境地。为了切实解决群众生产生活中的所急、所难，市医保局在乡镇卫生院开展日间诊疗工作试点。

“‘日间病房’是根据专科疾病的特点、患者需求，提供一套特殊的医疗、护理服务，以分流患者。”市医保局相关负责人表示，通过“日间病房”分流出需要住院，但病情相对稳定的患者，可以使医院病房的床位空出。

没想到，老百姓盼着、医护人员想着，不仅无需占用固定床位，治疗完后可以回家，而且纳入医保报销的事成真了。调研走访、制定实施细则、选定试点医院、培训医务人员，一切准备工作完成后，今年10月中旬，市医保局在我市186个乡镇卫生院选择了部分病种，试点了“日间病房”医保结算模式。这一具有创新性的做法在全省首开先河。

严把准入条件，确保基金安全

在日间治疗改革试点过程中，市医保局及时跟踪回访，多层次组织召开“不忘初心、牢记使命”主题教育“三服务”日间治疗工作座谈会、研讨会，了解试点工作中遇到的矛盾和问题，听取意见建议，不断调整和完善日间治疗试行办法，确保试点工作取得实效。

“每个病种费用的医保支付额和个人负担额，实行按病种定额付费，减轻了患者的医疗负担。”万荣县医保局办公室主任薛锐兴说，根据要求，参保患者在乡镇卫生院住院时，诊断符合县级确定的日间治疗按病种付费标准的病种，均按县级确定的支付标准进行结算（县级确定的日间治疗按病种付费标准原则上不超过800元），对于确实需要超过的，报市级批复后执行。根据现行的单病种定额结算管理办法，参保者实际发生费用低于定额结算标准的，由医保基金和患者分别按定额标准结算，超出定额标准以上的部分，由定点医院自行承担。

“当然，患者在治疗过程中，如果出现病情变化，我们也有相应的政策。”薛锐兴说，按日间治疗的病种，原则上不得随意退出转变为一般住院，如有特殊情况需退出时，需填写《日间治疗病种退出申请审批表》，经主治医生提出申请，医务科和院领导研究后，提出意见并签字，同意后方可退出。年终考核时，日间治疗的同类病种退出率不得超过20%。

此外，“日间病房”有严格的医保准入条件。“采取严格的医保准入标准和审核体系，最大化实现医保金的有效使用。”万荣县医疗集团南张乡卫生院住院医师王立江表示，患者来就医，是否能纳入“日间病房”，首先需要接诊医生进行全面细致的临床路径检查，符合目前规定的急性上呼吸道感染、高血压II级合并症等9种病种设置，就可以办理“日间病房”入院手续。

之后，患者即可按约诊时间，携带社保卡、身份证等在收款处窗口办理。等到一个治疗疗程结束后，可办理出院手续，且只缴纳需自付部分的医药费。

县医疗集团要严格按照《运城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》要求，加强行业管理，规范诊疗行为，落实监管责任，确保基金安全。市、县医保局不定期对定点医疗机构监督检查，对9种住院病种按日间治疗管理执行情况重点监管，进一步加大查处力度，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全。

减轻患者负担，缓解医疗压力

“我这病每年都要住两次院，这次本来还打算住院，但接诊医生告诉我，我这次可以不用住院，‘日间病房’一样能报销。”南张乡患者畅命新说，他家离卫生院不远，输完液就能回家，太方便了。

记者在医院走访发现，乡镇卫生院在得到“尚方宝剑”后，都在醒目位置通过板面和标语宣传日间治疗改革，并设置专用病房、床头卡、日间治疗告知书等，力求让老百姓吃透政策，更好地享受医疗保障福利。

“日间病房”报销制度，这项医保新规给老百姓到底能带来哪些优惠和便利呢？

南张乡姚家村的薛敬芳，儿子、儿媳常年在外打工，她在家既要照看孙子又要干农活，平时生病也没时间住院，结果小病拖成大病，得了脑血管疾病还留下了后遗症。以薛敬芳为例，2019年3月份，她因脑血管疾病后遗症住院7天，个人自费383.09元；10月份，她再次因脑血管疾病后遗症入院，享受日间治疗改革政策，同样住院治疗7天，个人自费204.78元。

从日间治疗改革前后的两次住院比较，薛敬芳个人自费减少178.31元，医保基金支出减少543.18元。“国家政策确实好，以前生病是能扛就扛，现在日间治疗新政策实行了，以后生病再也不用硬扛了。”薛敬芳说。

按照运行数据分析，万荣首批被纳入的病种平均医疗费及个人负担明显降低，其中患者个人自付费用减少约4.3万元，医保基金支付减少近19万元，患者自付费用与原来同病种同医院治疗减少了39.8%。

“开展将日间治疗费用按病种付费管理工作，是‘三服务’中‘服务群众’的重要内容，是我市医保局坚持问题导向，减轻参保患者的疾病经济负担，缓解医疗卫生资源承载压力和医疗机构一床难求局面的重要举措。”市医保局党组书记、局长樊贵宏说，病种设置直接关系着日间治疗改革成效，为了科学合理设置病种，各县医保局将根据实际需求，在市医保局的监管下，不断调整扩充病种体系，让更多参保人享受到优惠便利的诊疗服务。