全市县乡医疗卫生机构一体化改革专题调研报告

市人大常委会教科文卫工作委员会

根据《市人大常委会2019年工作要点》安排，我们于4月份在全市范围内组织开展了县乡医疗卫生机构一体化改革专题调研工作，着重了解自去年全国、全省县域综合医改运城现场会后的改革推进情况和全市医改整体情况。4月22日至23日，组织部分医疗卫生领域的市人大常委会委员和市人大代表，重点深入稷山县、河津市和市中心医院进行实地调研，并召开了由市政府分管领导，市卫健委、市医疗保障局、市发改委、市财政局、市人社局、市编办、市中心医院、市中医医院等相关部门负责同志参加的专题汇报座谈会，共同研讨推动全市县乡医疗卫生机构一体化改革工作（以下简称一体化改革）。其他县（市、区）的一体化改革情况专题调研，委托各县（市、区）人大常委会开展。在全面分析总结全市一体化改革专题调研情况的基础上，形成了调研报告。

一、基本情况

近年来，全市认真贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和全国卫生与健康大会精神，按照习近平总书记“引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，把健康‘守门人’制度建立起来”的重要讲话精神，全面落实省委、省政府的决策部署，以“改革抢先机，发展站前列，各项工作创一流”为总要求，高位推动，主动作为，示范引领，纵深推进一体化改革。通过重塑管理新体制、健全运行新机制、构建服务新格局、共享医改新成果等四项改革举措，探索形成了“两端医联体、中间医共体”模式，初步取得了“医改一体化、医共体集团化、医疗手段信息化、医疗资源均等化、就医便民化”的改革新成效。

通过一体化改革，全市医疗卫生服务整体情况与改革前相比，呈现出“五升三降”（即医保实际补偿比为66%，提升4.7个百分点；县域医疗机构就诊率84.8%，提升21.3个百分点；居民健康素养合格率为22.2%，提升4.7个百分点；家庭医生服务能力达标率为61.4%，提升10.3个百分点；医疗集团乡镇卫生院住院人次增长49.8个百分点。县域居民个人医疗费用占比为28.2%，下降1.6个百分点；县域患者外转率11.5%，下降12.5个百分点；贫困群众住院救治自付比例为9.4%，下降40.4个百分点）态势，有效缓解了群众看病难看病贵问题。医疗卫生公益性不断得到彰显，医务人员积极性得到提高；基层医疗卫生服务能力、效率和活力进一步提升；优质高效的区域医疗卫生服务体系不断完善，广大群众的健康素养不断提升，健康获得感、幸福感不断增强。我市一体化改革经验，引起了国家卫生健康委的高度关注和重视，自去年9月全国现场会在我市召开后，截至今年4月底先后有29个省（区、市）派团来我市考察学习，共计260多支大小团队千余人。

二、工作中的不足及原因分析

一是各县（市、区）一体化改革进度不一，发展不平衡。从调研了解的情况看，自去年现场会以来，全市一体化改革进程虽然整体上进展明显，但还是出现了个别县（市）进展缓慢、个别示范县（市）示范性不强等现象。究其原因，仍然是思想认识不到位造成的。我市的一体化改革工作虽然走在全省、全国前列，创造了“运城模式”，但要实现持续领跑，需要各县（市、区）齐头并进，竞相发展。

二是医疗集团在现代化、精细化管理上与先进地区仍有差距。例如，在座谈中了解到，我市与先进地区相比，医疗集团的医疗收入中药品和医用耗材的占比较高，说明我们医疗和服务管理水平有待进一步提高，现代化管理经验仍然不足，需要逐步探索完善现有的体制机制，不断总结提高已有的经验做法。

三是信息化建设总体较为滞后，优质医疗资源下沉的制度和机制还不够完善。由于改革、建设的经验不足，顶层设计不够完善，资金投入不够，全市信息化建设还未能达到全覆盖。仅有盐湖区和万荣县基本完成，不少县（市）仍处于招投标阶段，发展不平衡问题突出，难以满足一体化改革需要。同时，促进、保障优质医疗资源下沉的工作制度和激励机制还不够完善，影响了资源下沉的质量和成效。

四是县乡村三级医疗卫生机构一体化建设与改革预期目标还有不小差距。突出表现在县域医疗卫生服务保障网的“网底”不牢，技术、设备、管理等基础薄弱，尤其是乡村两级的医生队伍人员短缺、年龄偏大、学历不高，收入待遇较低，人才流动的体制机制不够健全、落实不到位，基层医疗卫生服务能力不够强。

五是加强疾病预防和健康促进方面还不够深入，依然存在重治轻防问题。例如，县级疾控、中医、妇幼虽然纳入了医疗集团，但“一兼二管三统一”的运行机制尚需进一步完善，还没有真正发挥作用，基本公共卫生服务和家庭医生签约服务工作质量还有待提升，县域医疗服务与公共卫生服务的防治深度融合并未真正形成。

六是应对改革中出现的新问题缺乏经验，准备不足。突出表现在医保资金的科学管理上还存在差距。2018年，县级医疗集团实际产生的医保费用和我市医保经办机构与县级医疗集团签订的城乡居民总额预算打包付费协议指标数相比出现了超支的问题，主要原因是对2017年的医疗保障脱贫帮扶政策和整合城乡居民医保后的目录统一等多项利好政策实施后的连带影响估计不足造成的。

三、推进工作的几点建议

（一）提高思想认识，理清发展思路，深入推进一体化改革

一体化改革是建设“健康运城”、打好“特色医疗牌”的重要内容和关键抓手，是保障和改善民生的重要举措，各县（市、区）党政“一把手”要切实增强责任意识和担当精神，亲自抓改革、抓推进、抓落实，真正发挥医管委作用，切实落实好领导、保障、管理和监督责任，确保医疗集团健康运行。 

要坚持目标导向和问题导向，进一步完善、细化、深化“两体”（两端医联体、中间医共体）、“六统一”（行政、人员、财务、业务、绩效、药械“六统一”管理）的体制机制，在落实落细、巩固成果的基础上，不断总结经验，精准推动一体化改革向纵深发展。要切实改进作风，提振精神，坚定信心，牢固树立改革决不能落后的理念，弘扬逢山开路、遇水搭桥的精神，着力破解改革先进县（市、区）工作不全面，乡、村层面相对薄弱的问题；着力解决各县（市、区）之间进展不平衡，有的县（市）工作差距较大的问题，全力推动一体化改革由点及面、由面及点、整体提升、继续领跑。

（二）坚持兼收并蓄，提升运营水平，着力推进现代化管理上档次

要深入分析总结医疗集团运行过程中出现的问题和不足，积极对标学习先进地区的管理经验，坚持以建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度为目标和主攻方向，按照“激活、规范、增效”的原则，着重在人事薪酬、现代医院管理、一体化、同质化、绩效考核等方面做足文章，不断完善医疗集团管理体制和运行机制，着力推进医疗集团管理的规范化、精细化和科学化水平。要始终坚持以人民为中心的发展思想，坚守为人民利益而改革的改革立场，坚定不断满足人民对医改、医疗需要的改革方向，切实打破思想观念束缚和利益固化藩篱，始终坚持“首诊在基层、康复在基层”制度，严格实施按病种分诊制度，真正落实市、县、乡三级医疗机构“双向转诊”制度。尤其要充分发挥市级专科医院和特色医院（眼科、口腔、中医、妇幼、血液病、糖尿病、传染病等）的专业优势，尽可能地满足人民群众就医看病需要；要有计划地分步落实“到2020年实现65%的患者在基层医疗卫生机构就诊，90%的患者在县域内医疗卫生机构就诊”的工作目标，不能简单绝对地以工作管理目标限制、影响人民群众对医疗卫生服务的合理要求和发展需要。

（三）立足精准有效，加大财力投入，切实提升信息化水平，助推优质医疗卫生资源下沉

没有信息化，就没有一体化。信息化建设的水平在一定意义上决定了一体化改革的成效。各县（市、区）政府要高度重视信息化建设工作，因地制宜地加大财力投入，切实构建安全、可靠、高效、实用的信息化体系，满足当前应用和未来扩展需要。要按照“改革财政补助方式，调整资金使用方向，保证投入规模不减”的思路和“建设靠政府，运行靠服务”的原则，积极探索财政补助方式改革，重点加大对医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合规定的离退休人员费用、政策性亏损以及承担公共卫生任务和紧急救治、支农、支边公共服务等方面的财政投入，健全完善财政激励优质资源下沉的机制，扎实有效助推优质医疗卫生资源下沉和工作重心下移，做实精准帮扶。

（四）坚持高位推动，加强整体规划，不断强化县域医疗卫生服务体系建设

要紧紧围绕“县强、乡活、村稳”目标，持续加强完善科学的整体规划，织密筑牢县域医疗卫生服务保障网。“县强”就是要进一步发挥县级医院在诊疗技术、医疗设备、医院管理三方面的辐射力和带动力，不断探索完善县级医疗集团“1+x”模式跨区域专科联盟有效运行的体制机制，提高服务能力。要充分发挥市级公立医院的示范引领作用，积极拓展紧密型医联体建设的覆盖面，特别是市中心医院的龙头带动作用，争取从目前联系7个县（市、区）医疗集团拓展到13个县（市、区）全覆盖。“乡活”就是要进一步明确乡镇卫生院职能定位，通过搞活分配机制、拓展服务范围、发展特色专科、专家县乡流动、加大培训提升、落实同质化考核、严格双向转诊等措施，吸引县级优质资源真下沉，切实提升基层医疗卫生机构服务能力。“村稳”就是要进一步明确村医承担国家基本公共卫生服务项目、常见病多发病诊治和健康促进工作的职能定位，持续加强业务培训指导，多渠道提高收入待遇，妥善解决养老等后顾之忧，确保村医留得住、干得好。同时要全面做实做细家庭医生签约服务，持续增强群众看病就医的获得感。

（五）坚持以人民健康为中心，落实预防为主，加强疾病预防和健康促进，深入推进重治轻防向防治融合发展

要加大力度推广盐湖区和万荣县经验，探索建立更多模式的基层健康宣传主阵地，充分利用健康教育处方、电视专栏、健康讲座等形式，实施精准健康教育，引导群众牢固树立大健康理念，共同普及健康知识，开展健康促进，努力让群众不得病、少得病、延长健康寿命。要不断拓展引深防治、医养融合的整合性服务体系，将疾控、中医、妇幼保健、康养等医疗卫生机构真正纳入一体化改革，切实完善运行机制，提升服务水平，实现防治深度融合。

（六）坚持问题导向，增强底线思维，注重研究解决改革过程中出现的新问题

当前，医保基金安全风险随着改革的纵深推进进一步凸显。要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，做好科学预测和安全监管，通过建立完备的体制机制和制定科学有效的政策，分年度分阶段化解超支风险，确保收支平衡。要进一步完善市级统筹，强化县级责任，有效控制基金支出风险。要深入研究破解健康扶贫“136”惠民政策（即贫困患者一个年度内，在县级医疗机构住院累计个人负担总费用不超过1000元，市级医院不超过3000元，省级医院不超过6000元，在不同等级医院多次住院的，按当年住院医院最高级别计算。）带来的小病、慢性病贫困患者经常住院、多次住院造成的医疗资源供给紧张、医保基金超支风险加剧等问题，确保改革红利和效能惠及更多人民群众。