我市健全重特大疾病医疗保障制度

‍记者 陶登肖

近日，从市医保局获悉，我市印发《健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》（运政办发〔2022〕28号，以下简称《细则》）。

《细则》明确，我市将建立健全防范和化解因病返贫致贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，进一步减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，编密织牢困难群众医疗保障网。

本期社会保障为您介绍《细则》的出台背景、五项主要措施及实施工作具体要求。

出台背景

做好重特大疾病医疗保障，是进一步减轻困难群众和重特大疾病患者医疗费用负担、防范因病返贫致贫、筑牢民生保障底线的重要举措。为深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

2021年11月19日，国务院办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），规范了医疗保障托底性制度安排，夯实了医疗救助托底功能，健全了防止因病返贫致贫长效机制，进一步减轻了困难群众重特大疾病医疗费用负担。

2022年9月8日，省政府印发了《山西省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（晋政办发〔2022〕74号），要求各市要落实主体责任，统一政策措施、细化经办流程，出台具体实施细则并组织实施，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。

为贯彻落实国家、省要求，市医保局牵头，会同民政、财政、卫健、税务、银保监、乡村振兴、工会、残联8个部门起草了《细则》，通过市司法局合法性审核，经市政府2022年第13次常务会议研究通过后印发。

工作要求

（一）加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。

（二）加强部门协同。建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。

（三）加强基金预算管理。强化医疗救助基金预算管理，落实医疗救助市、县投入保障责任。

（四）加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。

措施一：统筹三重制度综合保障

发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障。增强大病保险减负功能，完善大病保险倾斜支付政策，发挥补充保障作用。强化医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病返贫致贫风险。

措施二：夯实医疗救助托底保障

一是明确救助对象范围。

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。

将低保对象、特困人员（含孤儿和事实无人抚养儿童）、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者和低收入救助对象（低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、丧失劳动能力的残疾人、符合条件的独生子女伤残死亡家庭），纳入医疗救助保障范围。

同时，明确返贫致贫人口、纳入乡村振兴部门监测范围的监测对象（脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口），按照有关政策规定给予救助。

二是明确救助费用保障范围。

救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的政策范围内住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的政策范围内费用。

医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目，原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。

三是确保困难群众应保尽保。

全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。

特困人员给予全额资助；低保对象按个人缴费标准80%的比例给予定额资助（低于280元按280元资助）；低收入救助对象中丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人，按个人缴费标准50%的比例给予定额资助。

四是合理确定住院救助水平。

按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准）和救助比例。

对低保对象和特困人员不设起付标准，特困人员由医疗救助给予保障；低保对象按70%的比例给予医疗救助，年度最高救助限额6万元。

低保边缘家庭成员起付标准为全省上年居民人均可支配收入的10%，按60%的比例给予医疗救助，年度最高救助限额为4万元。

因病致贫重病患者、低收入救助对象起付标准为全省上年居民人均可支配收入的25%，按60%的比例给予医疗救助，年度最高救助限额为4万元。

五是完善门诊医疗救助政策。

符合享受门诊慢特病保障政策的特困人员和低保对象，门诊政策范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按60%、低保对象按30%的比例给予救助。

符合享受门诊特药保障政策的特困人员和低保对象，特药保障范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按20%、低保对象按10%的比例救助。

六是统筹完善托底保障措施。

停止执行大病关怀救助制度，对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助标准为：特困人员不设起付标准，按70%的比例给予倾斜救助；低保对象、因病返贫致贫人口起付标准为全省上年居民人均可支配收入的15%，按70%的比例给予倾斜救助，低保对象倾斜救助年度最高救助限额为6万元；低保边缘家庭成员、监测对象起付标准为全省上年居民人均可支配收入的25%，按70%的比例给予倾斜救助，低保边缘家庭成员倾斜救助年度最高救助限额为4万元，监测对象倾斜救助年度最高救助限额为6万元；因病致贫重病患者、低收入救助对象起付标准为全省上年居民人均可支配收入的40%，按70%的比例给予倾斜救助，倾斜救助年度最高救助限额为4万元。

通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。

执行定点医疗机构目录外控费比例的规定，特困人员和低保对象，在省内一类、省市级二类、县级二类及三类收费标准定点医疗机构住院目录外费用，分别不得超过总费用的30%、20%、15%，凡超过控制比例的费用均由医疗机构承担。

措施三：建立健全防范化解因病返贫致贫长效机制

一是强化对高额医疗费用支出的预警监测，重点监测经基本医保、大病保险、医疗救助等支付后，个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和监测对象，做到及时预警。

二是依申请落实综合保障政策，全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、符合条件的独生子女伤残死亡家庭医疗救助申请渠道，增强医疗救助的时效性。

措施四：积极引导慈善等社会力量参与救助保障

一是发展壮大慈善救助，鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，优先设立医疗费用高、社会影响大、诊疗路径明确的大病救助项目，发挥补充救助作用。二是鼓励医疗互助和商业健康保险发展，支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。

措施五：规范经办管理服务

一是加快推进一体化经办，细化完善救助服务事项清单，出台医疗救助经办管理服务规程，巩固市域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务、“一窗口”办理工作，提高结算服务便利性；二是优化救助申请审核程序，简化申请、审核、救助金给付流程，低保对象、特困人员、因病返贫致贫人口、监测对象、丧失劳动能力的残疾人直接纳入“一站式”结算；三是提高综合服务管理水平，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员、因病返贫致贫人口、监测对象在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。