“院前急救”历史简溯

□陈晓松 沈 洪

“院前急救”字面上包含两层意思：院前，是指施救地点为事发现场或转送医院途中；急救，是指通过目击者或专业者对伤病员给予紧急救护。

因此，广义上“院前急救”是指所有伤病员在入院以前对其进行的各种紧急医疗救治活动。包括检伤分类、现场处置、快速转运等。其处置，尚需遵循一些基本的急救原则；其方法，尚包含有复苏、止血、包扎、固定、搬运等常用最基本的救护技术。

◆急救原则◆

早期救治原则——“上工救其萌芽，下工救其已成”。

迄今为止，我国医学文献所见最古老、最简明的“急救原则”，当属“上工救其萌芽，下工救其已成。”即出自于2000多年前《黄帝内经》里的明确记载。体现出早期救治、快速救治的观点，与当今的急救理念完全吻合。

早期发现原则——“若觉早，犹可救”。

在隋代，“若觉早，犹可救”的朴素理论，就已应用于自缢、溺水等五绝的抢救之中。只有早期发现、才可能及早救治，二者显然相辅相成。能够在1300多年前提出如此观点，也属难能可贵。

战伤救护原则——“军人被创，即给医药”。

春秋时期，对战伤的现场救护已提出专门要求，如《六韬·复军诫法》中明确规定：“军人被创，即给医药，使谨视之；医不即视，鞭之”。意指战地救护人员必须及时给受伤士兵快速医治，对处置不得怠慢或者延误。否则，将会受到“鞭刑”的严惩。可见对当时的救护人员已有严格要求。

◆检伤分类◆

现场检视伤情——“瞻伤、察创、视折”。

先秦时期，对现场伤病者已有进行伤情检视的活动，如《札记·月令》记载：“命理瞻伤、察创、视折、审断”。即通过查看、审视各类伤病者的伤势等损伤状况，再做出相应的判断、以及进一步的处理。

至汉代，蔡邕更进一步阐释为：“皮曰伤，肉曰创，骨曰折，骨肉皆绝曰断”。即，损及皮肤称为“伤”，伤及肌肉称为“创”。将损伤程度按照此理由表及里加以形象而直观的区别，这是迄今我国历史上最早的对“创伤”“骨折”等基本概念，首次进行古朴而简明的专业定义。这十分有利于当时进行现场“伤情检视”的医者们方便做出甄别与判断。

伤情程度划分——“战伤分级”。

至明朝，对刀与箭等冷兵器所致战伤的伤势程度，已有较详的分级划分文字记载。如《练兵实纪》（书成于1571年）中明确规定：“凡弓箭伤系致命处为一等，虽重不开超等；被中三箭以上，虽轻亦开一等；中二箭者，虽轻不开三等；凡射在手足间者为二等；箭入不深再轻者为三等；再轻者四等止。其刀伤当面者为超等；伤手足者为一等，轻者为二等，三等止。凡箭刀伤俱在背后者，不准亦不给医药”。意即在明朝，已经统一将刀箭伤的伤情轻重程度划分为四个等级，并纳入兵规、告知广众。

上述表明，时至明朝，对战伤救护的伤情分类已更为规范和细致，这既有利于进行现场检伤，也有利于伤员的战场救护，乃至对战后的伤残申报与评级等也形成统一要求，便于管理。

◆现场处置◆

在我国古代，现场急救历史悠久、处置方法丰富多样（基本涵盖了现今常用的复苏、止血、包扎、固定、搬运等最基本救护技术的早期雏形）。

春秋战国时期，已有初步的现场处置方法以及洗涤、追蚀和药熨等古朴救护措施。如《五十二病方》（长沙马王堆汉墓出土）中，已记载有用“燔发涂抹止血、醇酒麻醉止痛、缯藏裹以包扎”等对伤肢进行初步固定与处置的基本救护。

在汉代，张仲景将“开放气道、胸外按压”等方法首先应用于自缢的现场复苏；

至晋代，葛洪成为使用“口咽通气管”人工通气以利救治自缢的第一人（“塞两鼻孔，以芦管内其口中至咽，令人嘘之”）。

葛洪又是第一个记载应用指压“人中”穴救治卒中者（“救卒中恶死方…：令爪其病患人中，取醒。…又方，灸鼻人中，三壮也”）。

他还第一次用“舌下含服”给药方式救治心脏急症（“治胸膈上痰诸方：膈中之病名曰膏肓，汤丸经过、针灸不及，所以作丸含之”）。此即后世盛行的“速效救心丸”含服急救的古时最早雏形。

葛洪还收集有“竹夹板骨折固定”“倒水法淹溺救治”“磁石吸咽喉异物（金属）”等朴实的现场处置急救技术，详细记载入他编写的《肘后备急方》中（于341年刊行）。

唐朝孙思邈对葛洪等人早年人工通气等处置方法，做了三大改进：即，增加口咽通气管硬度（芦管变竹筒）；增加潮气量（“痛吹之，塞口傍无令气得出”）；增加复苏人手（一人变二人）。这些细节的变新应用，体现了古人对现场处置措施在认识上的不断提高与技术上的不断进步。

至明代，已很强调急救技术的实用性。如《四库全书总目》称赞《急救良方》一书（1550年面世）：“专为荒村僻壤之中不谙医术者而设，故药取易求，方皆简易，不甚推究脉证也”。同时。人工呼吸等急救技术当时已被广泛应用，甚至已普及于民间。如明代作家冯梦龙的《醒世恒言》（1627年出版）一书中的短篇《张廷秀逃生救父》，就有关于“口对口人工呼吸”的翔实记载。足见在约400年前，我国市井平民（作为现场目击者）就已能熟练应用“口对口吹气”等急救技术来进行复苏处置。

时至清代，已有较为完善的现场心肺复苏的急救方法，如心脏按压、人工呼吸、捻圆气管、仰头畅喉、口咽管通气、摩按腹部，以及穴位刺激、针灸，汤药、丸剂等多种综合急救措施，以期共同提高复苏抢救的成功率。

◆伤员转运◆

自西汉开始，我国运送战地现场伤员的工具已分为辇（niǎn，人推抬）和车（马匹拉）两大类（另有一说：二马为车、四马为驷、八马为辇）。据《汉书，李陵传》记载：天汉二年（公元前99年），李陵与单于在浚稽山激战，因单于兵众，“陵且战且引，南行数日，抵山谷中。连战，士卒中矢伤，‘三创者载辇，二创者将车，一创者持兵战’……”。

这显然已经具备当今现场救护的“检伤分类”与“伤员转运”的早期雏形及基本原则。表明在汉代已设有及时的军中战伤救护规则。即，按照伤情的轻重缓急，确定选用辇和车将伤员运离战场救治。具体为，三创者用辇载，二创者用车载，一创者则不载继而令其坚持作战（轻伤不下火线）。在距今2000多年前的战场救护中，能够达到如此“专业”规定要求，实属不易。

一旦在战场上出现大量重伤员，必须立即就近安置而及时救护，早期的“战地诊所”则应运而生。随着战地诊所的历代演变，至北宋末，我国专门收治伤病员的首家战地“医院”才正式设立。这便开启了历史上由“院前急救”转而“院内抢救”的古代变革，其专业意义与历史作用均不言而喻，可谓影响深远。

 （《中国急救医学》杂志）