两个案例告诉你为什么保险公司可以拒绝理赔

随着社会经济水平的发展和居民收入的提高，人们的防风险意识日益增强，越来越多的人选择用购买保险的方式来防范未知风险。很多人认为保险什么都能保，买了保险就万事大吉，可等到事故发生时却无法顺利获得保险公司的理赔，这才明白保险没有自己想得那么简单。近日，盐湖区法院就审理了两起关于人身保险合同纠纷的案件。

案例一：张某在其亲属的推荐下为自己购买了一份某保险公司的重大疾病保险。2021年5月，张某因双骨关节炎进行人工全膝关节置换手术，在医院住院治疗。随后张某以自身所患疾病符合合同重大疾病为由向保险公司索赔，但保险公司以张某所患疾病与条款不符，达不到瘫痪定义的保险责任为由拒绝理赔，故张某将其诉至法院。

经法院审理查明，张某购买的重大疾病保险中对“瘫痪”的定义为因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。张某未向法院提供有效证据证明其符合合同约定的重大疾病情形，同时保险公司也提供电话回访录音证明其已经尽到提示和说明义务，张某明确清楚保险责任和责任免除条款，故张某的主张未能得到法院支持。

案例二：2021年4月，王某在某保险公司为自己购买个人意外伤害险，2021年5月7日，王某驾驶无牌农用三轮车掉头时，与张某超速驾驶的二轮摩托车相撞，造成双方车辆损坏，张某受伤，王某经抢救无效死亡。交警部门认定，张某和王某承担同等责任。

事故发生后，王某的儿子小王向该保险公司请求索赔，保险公司以该事故属于保险合同约定的免责情形为由拒绝理赔，小王不予认可，认为该保险公司未尽到说明提示义务，该免除情形无效，故诉至法院。

经法院审理查明，双方签订的保险合同中约定：被保险人驾驶无有效驾驶证的机动交通工具期间发生保险事故属于责任免除情形，不应当承担支付保险金的义务。同时合同以粗体对责任免除情形作出提示，也对“无有效驾驶证驾驶”和“无有效驾驶证”的情形作出释义，应当认定保险公司已经尽到提示和说明义务。故王某未按照驾照载明的准驾车型驾驶无牌照机动车，属于合同约定的责任免除情形，保险公司不应当承担责任。

法官提醒

消费者在购买保险时应选择有保险销售资质、口碑和信誉度良好的保险公司，这类保险公司对员工素质、承保操作流程等事项要求较为严格，一定程度上可以减少不必要的纠纷。

不要轻信保险营销员的口头承诺和宣传资料，要认真阅读与投保险种有关的书面资料，如保险条款、投保确认书、健康告知书、免责事项等，日后发生纠纷时双方签订的书面保险合同是确定双方权利义务的主要依据。

普通消费者对数量庞大、专业术语较多的保险条款理解较困难。消费者购买保险前要多查阅相关资料，投保时对不理解的条款可以要求保险营销员进行解释，在充分理解保险条款的含义后再决定是否购买。如对保险产品不满意，可以在保险合同约定的犹豫期内退保，以避免损失。