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普通门诊统筹后,年度报销限额每人每年200元,不能结转至下一年度

来源:发布者:时间:2020-11-17

针对《细则》中涉及的相关问题,市医保局待遇保障与医药管理科相关负责人进行了政策解读。

◆为什么要取消城乡居民医保个人账户?

城乡居民基本医疗保险制度对城乡居民门诊保障采取个人账户方式,未实行门诊统筹。按照国家医保局、省医保局的要求,我市将取消城乡居民个人(家庭)账户,向门诊统筹平稳过渡。

将城乡居民医保个人账户调整为门诊统筹,可以在全体参保人中实现互助共济,有利于提高居民医保基金的共济能力。

◆什么是门诊统筹?

门诊统筹是指将参保人员符合基本医疗保险政策规定的门诊费用纳入报销,由基本医疗保险统筹基金和个人共同承担门诊费用。简单来说,参保居民在门诊就医时可以报销门诊费用,这是此前不能实现的。

门诊统筹主要依托社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室、校医院(医务室)等基层医疗机构,为城乡居民提供就诊服务和待遇支付,既能方便群众就医,又降低了医疗服务成本,提高了医保基金的使用效率。

◆取消个人账户,医保待遇会不会降低?

居民的医保待遇不会降低,而是通过推进门诊统筹替代。居民门诊统筹所需基金,按年度从城乡居民基本医保基金中列支。年初预算,年终决算。年度结余计入城乡居民医保基金中,统一使用。

以年为单位举例,今年,我市城乡居民每人每年个人账户资金为75元,参保居民可在定点医药机构就医、购药时使用。2021年,个人账户取消后,按人头筹集门诊统筹。谁在门诊看病,谁花钱,不看病就不能享受这个待遇。

虽然参保居民不再配置门诊个人账户资金,但门诊年度报销限额提高到每人每年200元,实际上医保待遇比以前提高了125元,只是这部分资金的使用方式发生了变化。

◆如果当年没有使用门诊报销,能不能转至下年度?

门诊报销每日每次最高支付限额50元。未使用的本年度支付限额度,不能结转至下年度。

◆门诊统筹待遇与基本医保待遇有什么不同?

居民门诊统筹待遇享受期与基本医保待遇享受期相同。门诊统筹待遇不设起付标准,参保居民符合规定的普通门诊医疗费用,甲类药品和基本医疗保险基金全额支付的诊疗项目(简称“甲类项目”)由门诊统筹基金支付60%,乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目(简称“乙类项目”)由门诊统筹基金支付50%。

◆哪些情形不纳入门诊统筹基金支付范围?

不符合《中华人民共和国社会保险法》规定的医疗费用;参保居民在非本人门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用;参保居民在本人门诊统筹定点医疗机构发生的,超出门诊统筹年度最高支付限额的门诊医疗费用;参保居民按规定享受的门诊慢性病治疗费用和门诊特殊药品费用;参保居民在住院和家庭病床治疗期间发生的普通门诊医疗费用;已纳入高血压糖尿病门诊用药保障机制保障范围的药品费用;其他不符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的费用。

◆医疗费用怎么结算?

居民门诊统筹定点医疗机构必须建立符合医疗保险管理要求的信息系统,确保参保居民门诊就医费用直接结算。

参保居民凭本人社会保障卡(或医保凭证)等有效证件,到居民门诊统筹定点医疗机构门诊就医,只需结算个人应负担的费用,应由门诊统筹资金支付的部分,由医保经办机构定期向定点医疗机构(医疗集团)支付。

◆医保卡里的钱没用完有什么影响?

本次政策调整只涉及城乡居民医保,职工医保不受影响,个人账户里的没用完的余额是参保居民自己的钱,不会清零。

普通门诊统筹制度实施后,参保居民不再配置门诊个人账户。原个人账户结余资金可用于冲抵参保居民门诊或住院医疗费用个人负担部分。

记者 陶登肖 见习记者 郝丽莎

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