撑起“医保伞” 当好“服务生”

曹 飞 张学晋

芮城县医保局自成立以来，始终以保障参保人员医疗待遇为宗旨，以“开局就要改革、起步就是冲刺”的执着担当，坚持先行先试，出实招、办实事、求实效，推动医疗保险工作扎实稳步开展，走出了一条创新发展之路。

推广“加减法”

只有让群众真切感受到医疗保障快速发展带来的实惠，群众看病就医的底气才会越来越足，幸福的指数方能节节攀升。

为方便服务群众，芮城县医保局率先建立起“一站式”服务大厅，按照“有序、方便、高效”的原则，简化审批环节，将参保登记、缴费稽核、医疗监管、待遇支付等业务集中于一个大厅内办理，实行“一站式”办结，通过“加减法”工作方式，提升工作效率，方便办事群众。

在医保服务质量上做“加法”：该局一是加强医保政策宣传，编印发放各类医保政策宣传资料，方便群众及时知晓各类医保政策；二是公布医保服务指南，使群众能够全面了解医保各项服务的办事流程；三是增加医保服务路径，网上网下增加服务点，增设电话办理服务，为群众提供方便，让群众就近办理；四是实行“三个一”服务，即一个窗口办理，一站式服务，一个清单结算；五是增强医保待遇政策落实主动性，推行“三个主动”服务，即符合政策的主动服务、主动与相关部门联系办理、上级制定的政策主动公开；六是增加服务效果评价，加强经办窗口服务管理，将群众的评议、群众的满意作为医保工作开展的标尺。

在医保服务环节和手续办理上做“减法”：该局一是在办事上减少资料，一次性告知群众所需资料，避免群众跑冤枉路；二是在办事程序上减少环节，为群众提供便利，避免部门之间往返跑；三是减少受理时间，对能马上办理的做到即时办，不能马上办的为群众讲清楚尽快办；四是减少无需审批项目，对无需审批的立马办，无需备案的直接办理。

为确保患病的贫困人口应救尽救，杜绝因病返贫现象发生，该局为全县13691人代缴补充医疗保险136.91万元。目前，芮城县贫困人口享受“136”政策3042人次，发生医疗费用1783.37万元，政策补偿1605.54万元，贫困群众平均住院报销比例达到90.02%。

守好“钱袋子”

医保基金是群众看病就医的“救命钱”，把医保基金收足、用好、管住，“医保伞”方能为参保群众抵挡风雨，撑起万里晴空。

对定点医药机构，芮城县医保局强化日常监督检查，严格执行“七必查”制度，加强事前、事中监管，明确监管责任，突出稽核功能，坚决遏制违法违规行为多发的态势，前移监管关口，把问题消灭在萌芽状态。持续开展打击欺诈骗保行动，严肃查处诱导住院、过度医疗、过度检查、违规收费、盗刷医保卡等套取医保资金的违法违规行为，曝光一批典型案例，终止个别定点机构协议。

对芮城县医疗集团，该局坚持分类管理、因院施策、规范运行，实施“总额预算、打包付费”控费政策，以次均费用、住院人数、医院住院率“三个指标”的同比增减作为资金使用效率的评判标准；对乡镇卫生院实施床日付费和日间治疗单病种付费改革措施，用次均费用作为控费扣减依据，控制费用的不合理增长；对民营医院实施双控费措施，在控制总额费用的同时，控制次均费用。与此同时，强化定点机构的协约意识，按照承诺规范医疗医药服务行为，严格执行转诊、收费、用药等制度，防止过度医疗、过度检查、分解收费等套取医保基金行为，为参保群众提供性价比高的医疗医药服务，让有限的资金用在刀刃上，使医保基金发挥较大的作用。

截至目前，该县城镇职工参保24991人，城乡居民参保310393人。其中，建档立卡人员13691人，共配套资金1.71亿元；全县享受重特大疾病用药435人次，补偿196.17万元；累计办理慢性病18273人，补偿682.6万元；全县贫困人口累计办理慢性病1753人，纳入“两病”管理2768人，同时享受慢性病和“两病”管理668人。群众看病就医的负担不断减轻，幸福感、获得感、安全感不断增强。