医疗保障提质效 民生福祉添成色

亮点数据

◆基本医疗保险参保率持续稳定在95%以上；统筹基金累计结余由22.75亿元增加至71.59亿元，比“十三五”时期增长2.1倍。

◆职工慢病病种由19种扩大至46种，稳步提升慢特病月度支付限额，职工、居民分别提高98.26%、71.85%；将“双通道”管理药品从95种增加到295种。

◆累计资助困难群众参保53.95万人，农村低收入人口省内住院综合报销比例稳定在90%以上。

◆326家医疗机构实行DRG付费；落地执行集采药品中选品种1178种，连续四年位居全省第一，累计节约费用约21.7亿元。

◆29项高频医保服务事项实现“网上办”“不见面办”；将异地就医直接结算从住院扩展到普通门诊、门诊统筹和部分门诊慢特病，累计为参保人减少垫资35.93亿元。

2月3日下午，中共运城市委宣传部、运城市人民政府新闻办公室举行“‘十四五’高质量发展运城答卷”系列主题新闻发布会，市医疗保障局有关负责人介绍情况，并回答记者提问。

“十四五”时期，全市医疗保障系统坚决贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，坚持以人民为中心的发展思想，重点在参保扩面、待遇保障、兜牢底线、深化改革、基金安全、便捷服务6个方面攻坚克难、奋勇争先，各项工作取得突破性进展、标志性成效。

在参保扩面上夯基础，把全民保障网织得更密更牢

“十四五”时期，全市医疗保障系统持续推进全民参保计划，每年提早谋划部署，强化部门协同，狠抓宣传发动，基本医疗保险参保率持续稳定在95%以上。

医保基金总体运行平稳、趋势向好，统筹基金累计结余由22.75亿元增加至71.59亿元，比“十三五”时期增长2.1倍。

政策红利持续释放，全市累计享受医保待遇5035.85万人次，职工、居民医保政策范围内住院报销比例分别稳定在80%和70%以上，切实减轻了群众就医负担。

在待遇保障上显温情，让参保群众获得感更强

“十四五”时期，我市全面实施城乡居民、城镇职工门诊统筹，年度支付限额不断提升。规范门诊慢特病保障制度，执行全省统一的46种门诊慢特病准入退出标准，职工慢病病种由19种扩大至46种，稳步提升慢特病月度支付限额，职工、居民分别提高98.26%、71.85%。取消居民“两病”门诊用药起付线，职工医保个人账户实现家庭共济，扩大个人账户家庭共济范围至近亲属，改进职工个人账户计入办法。

我市将“双通道”管理药品从95种增加到295种，五大类71项中医适宜技术门诊治疗纳入医保报销范围，参保居民生育三孩住院医疗费用纳入统筹基金支付，治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付，全面实现生育津贴直接发放给参保人。

我市稳步推动长期护理保险建制工作，出台配套政策，开展筹资测算，学习试点经验，组织39名评估骨干通过全省培训考核，指导91人取得长期照护师资格，为全市争取早一批落地实施打下坚实基础。

在兜牢底线上尽职责，让困难群众保障更实

“十四五”时期，市医疗保障局锚定“巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接”核心任务，推动实现困难群众参保动态全覆盖，精准落实医保帮扶政策，建立健全监测预警机制，坚决守牢不发生规模性因病致贫返贫底线。

市医疗保障局在全省率先出台《健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》，完善“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障梯次减负功能。其中，困难群众参保资助实行免申即享，“十四五”时期累计资助参保53.95万人，农村低收入人口省内住院综合报销比例稳定在90%以上；医疗救助实施分类救助，累计救助50.64万人次2.18亿元。同时，持续完善农村公共服务，全市符合条件的村卫生室医保网络接入、医保报销结算实现全覆盖。

在深化改革上展作为，让医保发展动能更足

“十四五”时期，我市提前1年完成DRG支付方式改革三年行动计划目标任务，326家医疗机构实行DRG付费，2023年代表山西省迎接国家医疗保障局按病组付费调研评估，被评为优秀等次，2025年获批国家数据工作组标准化试点地区。

我市积极开展多元复合式医保支付试点，在全省率先开展中医优势病种按病种付费，支持中医药创新发展；在精神类专科医院、康复类专科医院开展按床日付费试点；在盐湖、万荣、临猗3个县级医疗集团开展按人头打包付费试点，累计拨付医疗集团结余留用资金1.77亿元。

我市常态化推进药品耗材带量采购，全市落地执行集采药品中选品种1178种，连续四年位居全省第一，累计节约费用约21.7亿元。

在基金安全上亮利剑，让看病钱管得更严

“十四五”时期，我市坚决守护基金安全，常态化开展飞行检查与专项整治，累计追回医保基金2.92亿元。

我市加快推进医保基金监管制度体系改革，在全省率先出台《医疗保障行政处罚自由裁量权使用规则》等制度，有力提升了医保基金监管的法治化、专业化、规范化水平。以国家医保基金智能监管改革试点建设为契机，引入医保大数据智能监管服务项目，并有力推进建设，深化场景化应用赋能，信息化监管取得突破性进展。

全市医疗保障系统持续强化“回流药”乱象治理。“卖药必扫码”如今已成为我市定点药店的规范动作。

在便捷服务上求突破，让群众办事体验更好

“十四五”时期，我市在全省率先开展县乡村医保公共管理服务体系建设，设立医保服务驿站、组建医保帮办员队伍，将16项业务下沉，打通服务群众“最后一公里”。

市医疗保障局大力拓展医保线上业务，29项高频服务事项实现“网上办”“不见面办”。将异地就医直接结算从住院扩展到普通门诊、门诊统筹和部分门诊慢特病，为参保人减少垫资35.93亿元。

市医疗保障局扎实推进医保领域“高效办成一件事”重点事项，牵头开展“就医费用报销一件事”，整合业务，优化流程，形成统一办事指南；配合开展“新生儿出生一件事”“个人身后一件事”，实现出生参保、身后清算业务高效办结。

值得一提的是，市医疗保障局还搭建医保AI智能咨询系统，为群众提供7×24小时不间断的全程在线咨询，让医保服务更有速度、更有温度。

回望“十四五”，我市交出了一份扎实暖心的医保惠民答卷。答卷上，写满了参保覆盖的“广度”、待遇保障的“温度”、兜底帮扶的“厚度”、深化改革的“力度”、基金监管的“硬度”和服务便捷的“速度”，为我市医疗保障制度更加成熟定型奠定坚实基础，也为新征程上持续减轻群众就医负担、筑牢健康防线积累了宝贵经验。“十五五”时期，全市医疗保障系统将继续把惠民生、暖民心、顺民意的工作做到群众心坎上，推动全市医保事业高质量发展。

发布会问答摘编

记者：“十四五”时期，我市在筑牢医保基金安全防线、守护群众“看病钱”“救命钱”方面，推出哪些针对性举措，又取得哪些实际成效？

市医疗保障局党组成员、副局长、三级调研员王崇德：

我市始终坚守医保基金安全底线，通过多维度举措筑牢参保群众“看病钱”“救命钱”的安全防线。

一是引导医疗机构加强自我管理。实施常态化警示教育，深入剖析欺诈骗保典型案例，以案示警、以案明纪。实施制度化自查自纠，指导全市定点医药机构围绕诊疗记录、收费标准、药械管理等关键环节开展自查自纠。实施“驾照式”记分管理，落实医保支付资格管理细则，对定点医药机构相关人员实行记分化信用管理，增强从业人员自我约束力。

二是整治医保基金使用违规行为。开展闭环式线索核查，对各类疑点线索建立台账、逐一核查，确保事实清楚、证据确凿、处理到位，并对查实的违规行为，综合运用中止协议、追回资金、移送司法等手段，提升违法违规成本。开展靶向式专项打击，聚焦门诊统筹、慢性病管理等高风险点，运用大数据分析锁定疑点，开展专项核查与检查。开展集中式“百日攻坚”，重点打击倒卖回流药、超量开药、生育津贴骗保等恶性欺诈骗保行为，对核实的问题线索从严从快处理，形成强力震慑。“十四五”时期，我市基金监管综合评价连续五年位列全省第一方阵。

三是推动全社会共同参与监督。构建集中宣传矩阵，以“医保基金安全靠大家”为主题，通过线上线下多种渠道，广泛宣传基金监管政策法规、举报奖励办法等。创新立体宣传矩阵，利用公共交通、医疗机构宣传栏等阵地，展示打击欺诈骗保内容，推广药品追溯码“码上监管”等创新举措。强化警示曝光矩阵，通报典型违法违规案例，推动形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围。

记者：“十四五”以来，市医疗保障局在提升医保服务质效方面推出了哪些创新举措？取得了怎样的成效？

市医疗保障局党组成员、市医保中心主任、四级调研员史春瑞：

市医疗保障局聚焦经办服务提质增效与群众就医购药急难愁盼问题，持续推进改革创新，重点在3个方面取得突破性进展。

一是织密基层服务网络，实现医保服务“家门口”办。构建独具特色的“县+乡+村+定点医药机构”的服务体系，在全市定点医药机构创新设立4175个“医保服务驿站”，并与乡镇（街道）、村（社区）医保服务点深度融合，配备4273名帮办员，通过“驿站+帮办”模式，为群众提供异地就医备案、参保登记、记录查询等16项高频业务“一站式”帮办服务。

二是上线AI智能服务，推动政策咨询“全天候”应答。在“运城医保”双平台上线AI智能服务模块，依托本地化动态政策知识库，支持文字、语音多形式交互，提供7×24小时在线咨询与业务办理。

三是优化医保结算机制，助力医疗机构“轻装上阵”。以推行医保基金预付金制度，推动结算方式从“事后付”向“事前付”转变。全面实施即时结算，实现从“按月结”到“实时结”的跨越。相比“十四五”初期，医保基金拨付周期大幅压缩，周转效率显著提高，为医疗机构持续提升服务质量提供了有力支撑。

记者 付 炎