市医保局：抓好医保基金全过程精准化分析

记者 裴旭薇 通讯员 马 翔

为充分发挥医保基金惠民生、防风险、保稳定作用，全面提升基金使用效能，市医疗保障局对医保基金运行实施周报表、月分析、季报告、年决算的精准化分析、全过程管理，建立预警核查机制，坚决防范化解基金运行风险隐患，全市医保基金常年保持平稳运行，为医保高质量发展提供了坚强保障。

建立机制

健全基金运行管理体系

在医保基金运行管理工作中，市医保局成立了以局长为组长、分管副局长为副组长，局规划信息、基金监管、待遇保障部门和医保中心职工医保、居民医保、信息、财务、DRG等部门负责人为组员的工作专班，明确各自职责，健全工作机制。

该局对全市医保基金运行建立周报表、月分析、季报告、年决算工作机制，突出基金的精准化分析、全过程运行管理，通过数据比对，客观反映基金运行态势，多维度、多角度让“数据说话”，有效提升基金分析质量。同时，该局派出业务骨干前往省医保部门学习基金分析业务，积极借鉴三明市等全国基金管理先进地区经验，定期开展基金分析研讨交流，提升专班人员基金分析能力。

精准分析

开展基金“健康体检”

基金精准化分析就像是对基金进行“健康体检”。该局每月召开基金运行分析会，盘点全市医保基金的收、支、结余情况，精准化分析医保基金运行态势，围绕数据分析发现的问题，深入剖析原因，开展全过程、全方位、全纵深“健康体检”，达到查找薄弱环节、提升运行效能、强化风险防控的目的。

对基金分析中发现基金超支或运行异常的县（市、区）医保部门或市级定点医疗机构重点关注，采取发送提醒函、召开座谈会、实地核查等方式，进行基金预警提示，建立健全应急处置机制，构建风险防控屏障。结合医保工作实际，除职工医保基金、居民医保基金等常规分析外，对按疾病诊断相关分组（DRG）、居民普通门诊统筹结算、“两病”门诊结算、经办机构手工结算等开展专项分析，拓展基金分析的广度和深度，进一步促进医保基金科学合理使用。

凝聚合力

加强分析结果运用

为了进一步提高基金的使用效能和精准度，该局充分利用医保基金运行情况，提升基金监管水平，充分利用基金分析大数据，对同比、环比增幅较大的异常指标如住院人次、次均费用、药耗占比、检查检验占比和DRG付费医疗机构的医疗服务能力、医疗服务效率、基金结算情况等多项指标，有针对性地开展专项检查、重点抽查、跟踪调查、定期复查，有力提升对经办机构及定点医药机构的监管质效，促进DRG实际付费改革精准落地。

此外，该局不断加强基金日常监管，将医保基金运行分析与智能审核系统有机结合起来，发挥大数据作用，提升基金监管工作的科学化程度，进而规范定点医药机构服务行为，全面提升风险防控和治理效能，确保参保群众切实享受到各项医保惠民政策。