参保患者使用的特药可以按规定报销

□记者 陶登肖

为确保门诊特殊药品（特药）使用医保惠民政策的贯彻落实，方便参保群众就医购药，规范特药使用管理，近日，市医保局对2021年全市基本医疗保险特药使用定点医药机构、责任医师名单以及门诊特药名单进行了公示。

目前，我市共确定了特药定点医院27家、特药定点药店19家、特药使用责任医师342名。按照《山西省医疗保障局办公室关于进一步完善国家谈判药品使用管理的通知》，将95种国家医保谈判药品纳入我市基本医疗保险特药管理范围。

也就是说，参保患者使用特药后，是可以按规定报销的。本期社会保障版带你了解特效药报销相关问题。

什么是特药？

特药是指我省整合后的医保药品目录中，费用较高的部分药品，实行门诊、药店定点供药管理。

特药保障对象有哪些？

参加我市城镇职工基本医疗保险、职工大病保险（含大额医疗费用补助、公务员医疗费用补助）和城乡居民基本医疗保险、大病保险的人员中，符合特药适应症使用要求的患者。

特药报销比例是多少？

参保患者发生的药品费用，分别由城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金及职工大病保险和城乡居民大病保险按照规定比例给予支付。城镇职工报销比例为60%，城乡居民报销比例为50%。

具体采用哪种方式管理特药的使用？

特药使用实行定点医疗机构门诊、定点零售药店供药，责任医师管理办法。

特药定点医疗机构应具备相应的技术资质和实力，并原则上具备基因检测能力。临床责任医师使用抗肿瘤靶向药物的，应具备恶性肿瘤治疗相应技术资质。

特药定点零售药店应具备药品经营管理服务能力和经验，且具有完备的冷链设施、设备。

责任医师由特药定点医疗机构选出，应具备相关专业高级职称，并在医疗保险经办机构备案。责任医师负责对参保患者治疗各阶段的医疗服务，包括诊断、开具处方、签署转诊意见和随诊跟踪；负责为参保患者病情发展后续用药评估确认；负责对参保患者药品治疗流程的宣教、咨询。责任医师在接诊过程中，应认真核对参保患者身份，做到人卡相符，真实记录病情、开药时间和剂量等，严格根据药品的适应症和临床指征用药。

申请特药需要办理哪些手续、携带哪些资料？

参保患者申请特药待遇时，须携带本人病情资料到特药定点医疗机构，由责任医师对病情资料进行审核、认定并填写《运城市基本医疗保险特药使用申请表》（《特药审批表》）。

参保患者携带《特药审批表》以及相关资料，到定点医疗机构医保科登记录入医保系统。医保系统自动备案通过。

所需资料：1.病情资料：门诊病历、诊断建议书、住院病历、病理诊断、特殊化验指标结果报告单等。需要注意的是：以上资料须加盖出具单位病案或诊断管理专用印章。

2.其他材料：本人社会保障卡、身份证复印件、一寸红底免冠彩照3张。

申请通过后，参保患者如何购药、报销？

参保患者持《运城市基本医疗保险特药使用申请表》、责任医师申请开具特药处方（处方须注明药品用法、用量、剂型、规格）、社会保障卡，在所选择的定点医疗机构或者零售药店购药，医疗费用直接报销，患者只需支付自付费用，报销部分由医保经办机构负责结算。

居外人员如何使用特药？

长期居住外地的参保患者，需经我市定点医疗机构责任医师鉴定、评估，符合条件的，办理《特药审批表》或《运城市基本医疗保险特药使用评估表》（《评估表》），可在居住地购药，费用由个人垫付，再回参保地医保经办机构按规定报销。

一个治疗周期后，患者如需继续使用，该怎么办？

参保患者使用特药经审核通过的，可在一个治疗周期内（最长不得超过12个月）按政策规定享受相应的医疗保险待遇。

一个治疗周期结束，须继续使用特药治疗的，重新申请并进行评估。

参保患者如何办理复查评估？

定点医疗机构应按照特药疗效或疾病常规评估要求，建立特药使用管理评估机制，根据特药使用参保患者身体状况、病情变化、用药周期、临床需要、管理要求以及待遇期限等，及时评估调整最新用药方案。评估结果以《评估表》形式记录，并由责任医师签字确认后，履行登记备案程序。责任医师评估病情须进行必要检查时，要做到精准选择，尽量选择低廉、易做的项目，以减轻患者经济负担，严禁“组合式”检查、检验。

参保患者不按规定享受条件及时进行评估或超过评估时限一个月以上的，暂停或取消特药待遇。

经评估，达不到临床医学诊断标准和特药待遇管理规定的参保患者，不再享有特药待遇。

享受特药待遇期间，患者因病情需变更特药，怎么办？

参保患者享受特药待遇期间，因病情需变更特药治疗计划的，责任医师应及时按医疗保险特药待遇限定的支付条件和医疗常规进行评估。通过后，将《评估表》递交定点医疗机构的医保科申请变更。医疗科及时录入医保信息系统，参保患者方可继续享受特药待遇。

哪些情形购买特药医保基金不予支付？

1.参保患者未经审核备案所发生的特药费用；

2.参保患者在非定点医药机构或非责任医师处方所发生的特药费用；

3.参保患者经复查评估未达到相应的临床医学诊断标准，或未按规定时限进行复查（超过复查时限一个月以上）所发生的特药费用；

4.超出医保支付标准和支付范围的费用。

5.对票据遗失证明、票据复印件及不能提供必备材料等的特药费用。

怎样加强规范特药使用情况？

医疗保险经办机构对特药使用情况异常的要立即进行专项检查，发现有弄虚作假、滥开处方、虚开发票、以药换药等违规行为，系医生违规的，取消其医保处方权，并通报所在医院；系定点零售药店违规的，解除该店的医保定点服务协议，且3年内不得申请特药定点零售资格（含连锁药店）；系参保患者个人违规的，违规费用不予报销，并停止其享受医疗保险待遇6个月。涉嫌违法的移交司法部门处理。

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