我市基本医疗保险分级诊疗政策解读

为进一步发挥医保和价格杠杆的激励约束作用，加快构建科学有序的分级诊疗新秩序，提高医保基金的使用效率，4月1日起，未按规定办理转诊转院（急诊、抢救除外），会降低报销比例。这是我市通过政策引导居民，形成“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的有序就医格局。

本期社会保障版请到市医保中心工作人员李少华，为您解读基本医疗保险分级诊疗政策，让您少花钱、少跑路、看好病。

◆什么是分级诊疗

分级诊疗是依据疾病的轻重缓急及治疗的难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构，按疾病种类及病情变化进行诊疗和转诊。

综合运用医疗、医保、医药等手段，通过政策支持，完善运行机制，强化保障措施，让常见病、多发病在基层医院治疗；疑难病、危重病在大医院治疗。

◆为什么要实施分级诊疗

分级诊疗坚持“以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制”的原则，通过发挥医保和价格杠杆的激励约束作用，目的在于使医疗卫生资源得到合理配置，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，构建科学有序的分级诊疗新秩序，形成“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医新格局，有效解决群众“看病难、看病贵”的问题。

◆分级诊疗实施范围是什么

参加我市基本医疗保险的城镇职工、城乡居民（以下简称参保人员）在县域范围外就医的。

◆医保分级诊疗流程

参保人员初次就医应到首诊医院。首诊医院根据治疗能力和分级诊疗病种，为患者提供相应的医疗服务。

需要转诊的患者，按照医生建议、患者自愿、双向转诊原则，由首诊医生提出转诊建议或意见，遵循基层医疗卫生机构、县级医院和三级医院自下而上或自上而下的顺序转诊。

◆如何进行转诊报销

参保人员向县域外（市域内）转诊由县级人民医院医保科审批，向市域外定点医疗机构转诊，根据病种由市级医院医保科审批。审批通过的，在医保信息系统中进行转诊登记。

县级参保人员转往县域外（市域内）定点医疗机构就医未履行转诊手续，或直接在县域外（市域内）定点医疗机构就医的，报销时医保支付比例降低15%；转往市域外定点医疗机构就医未履行转诊手续，或直接在市域外定点医疗机构就医的，报销时医保支付比例降低20%。

市本级城镇职工参保人员转往市域外定点医疗机构就医未履行转诊手续，或直接在市域外定点医疗机构就医的，报销时医保支付比例降低20%。

◆异地转诊需要哪些材料

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2.具有转诊资质的定点医疗机构填写的《审批表》；

3.转诊转院材料（诊断建议书、病例等相关资料）。

◆哪些算特殊情况 如何报销

1.异地居住、安置人员及外出务工参保人员持相关手续（异地安置认定材料、长期居住证明材料、异地工作证明材料）到参保地医保经办机构备案后，在常住（驻）地或务工地定点医疗机构就诊的，不执行医保支付比例降低政策。

3.以下情况不执行医保支付比例降低政策：患重性精神疾病参保人员在稷山县精神病医院住院治疗；患血液类疾病参保人员在运城市中心医院、运城市第三医院、运城市中医医院住院治疗；患传染病参保人员在运城市中心医院、运城市第二医院住院治疗。

2.参保人员使用中医手段住院治疗时，可选择市域内一、二、三级定点中医医疗机构就诊，不执行医保支付比例降低政策。

4.参保人员在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症实施急救、抢救的，可以按照“就近、救急”的原则，自主选择定点医疗机构诊治，患者或其家属凭医生开具的诊断建议书、住院通知书，在30个工作日内，到参保地医保经办机构办理备案手续，出院后由参保地医保经办机构审核病历后，情况属实的，不执行医保支付比例降低政策。

■市级具备市域外转诊资格 的定点医疗机构

参保人员从市级医疗机构向市域外转诊由以下医疗机构医保科审批，并在医保系统进行转诊登记：

心血管内科、心脏大血管外科、胸外科、肿瘤科：运城市中心医院、运城市第一医院；

传染科：运城市中心医院、运城市第二医院；

血液内科：运城市中心医院、运城市第一医院、运城市第三医院、运城市中医医院；

眼科：运城市中心医院、运城市第一医院、运城市眼科医院；

口腔科：运城市中心医院、运城市口腔医院；

内分泌科：运城市中心医院、运城市第一医院、运城同德医院；

妇产科：运城市中心医院、运城市第一医院、运城市妇幼保健院；

儿科：运城市中心医院、运城市第一医院、运城市妇幼保健院；

精神科：稷山县精神病医院。

其他专业拟出市诊治的疑难危重症患者，都须经运城市中心医院同意后方可转诊。

■举例说明：

临猗县一名参保患者因病情需要，需前往上级医院（如运城市中心医院）住院治疗，按照分级诊疗政策，患者应首先经过临猗县人民医院责任大夫审批。

院方同意后，在医院医保科办理转诊登记。登记后，即可在运城市中心医院按原政策报销比例进行报销。

若未经临猗县人民医院审批、未办理转诊登记，则其在运城市中心医院的报销比例将下降15%。

若该患者因病情发展，需从运城市中心医院前往上级医院（市域外医院）住院治疗，按照分级诊疗政策，患者应首先经过运城市中心医院责任大夫审批。

院方同意后，在医院医保科办理转诊登记。登记后，即可在上级医院（市域外医院）按原政策报销比例进行报销。

若未经运城市中心医院审批、未办理转诊登记，则其在上级医院（市域外医院）的报销比例将下降20%。

■怎么备案？

备案前要确保：①社保卡在参保地已激活开通；②社保卡在参保地定点医药机构至少使用过一次；③社保卡在参保地经办机构进行过出省检测。

到参保地医保经办机构进行窗口备案、电话备案或手机下载安装并登陆“国家医保服务平台APP”、搜索微信小程序“国家异地就医备案”进行网上快速备案。

本版文字 记者 陶登肖