对欺诈骗保行为“亮剑”

▲绛县医保局工作人员在街头开展打击欺诈骗保宣传活动。 市医保局供图

打击欺诈骗保事关医保基金安全和人民群众的切身利益，是医保部门的一项重要职责。

市医疗保障局自今年1月28日成立以来，坚持党建引领，认真落实主体责任，强化队伍建设，按照国家医保局打击欺诈骗保专项行动的安排部署和市委“不忘初心、牢记使命”主题教育工作安排，坚持以“维护医保基金安全，我也有一份责任”为主题，全力推进打击欺诈骗保专项行动，取得了阶段性成效。

多方参与

对欺诈骗保零容忍

今年4月以来，市医保局在全市范围内开展“进定点医药机构，大讨论大调研大宣讲”活动，共组织宣讲活动28场，印发宣讲材料24万余份，初步形成了良好的舆论氛围。其间，各医疗机构在媒体进行公开承诺，并在医院显著位置悬挂公开承诺书，真正推进定点医药机构提高自律意识，加强内部管理。

此次宣讲调研活动实现了对全市定点医药机构基本情况、存在问题、整改措施“三个搞清楚”；对定点医药机构了解医保惠民政策和基金监管形势、打击欺诈骗保专项行动要求、今年工作总体安排“三个讲清楚”；实现定点医药机构自觉宣传医保惠民政策、自觉强化内部管理、自觉控制医疗费用过快增长“三个自觉”。

市委书记刘志宏、市长朱鹏对做好医保工作提出明确要求；市纪委书记周跃武亲自安排打击欺诈骗保专项调研活动，听取工作汇报，推动此项工作引向深入。市医保局与卫健、财政、审计等部门联动，建立健全月分析制度和向市委、市政府重大事项报告制度。6月19日，副市长陈竹琴主持召开了全市城乡居民医保基金安全工作会议，围绕提高政治站位、找准存在问题、控制医保基金过快增长、严格督导检查等进行了安排部署，初步形成了市县政府联动，部门齐抓共管的良好格局。

今年以来，该局先后16次对14家公立医疗机构进行约谈，对6家县级医疗保障局主要负责人进行约谈，重点解决打击欺诈骗保专项治理行动重视不够，处罚不力及公立医院医疗费用增长过快等问题。

在医保监管人力严重不足的情况下，该局引入人像识别防挂床智能监控系统，建立医保医师信用评价系统，完善医保医师监管手段，随时发现违规行为，提高监管的主动性。同时，该局还积极落实举报奖励经费，完善有奖举报投诉管理，调动全社会参与打击欺诈骗保工作的积极性。

找准问题

在监督检查中求实效

市医保局结合我市工作实际，共梳理出公立医院、社会办医、基层医疗机构、零售药店等定点医药机构的重点检查内容，对全市定点医药机构5375家（其中医疗机构包括村卫生室4270家，药店1105家）实现重点检查全覆盖，并对参保人员违规，以及市县医保中心内审制度不健全、违规办理医保待遇等行为进行了监督检查。

通过严格检查，发现公立医院存在的主要问题是过度检查、过度治疗、分解收费、超限用药等；社会办医的主要问题是诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院等；基层医疗机构的主要问题是挂床住院、中医药辅助治疗过多、串换项目等；定点零售药店的主要问题是违规摆放保健品、医保刷卡明细与进销存台账不符、代刷医保卡、串换药品等。

截至目前，该局在查处整治工作中共暂停医保服务协议100家，解除医保服务协议6家，移交司法机关3家，其他违规处理597次；根据医保服务协议，共拒付定点医药机构医保资金941.09万元，扣除违约金1479.73万元，合计2420.82万元。同时，7名医师因制作虚假病历分别被暂停其医保服务3个月至6个月。

今年6月，省医保局对我市打击欺诈骗保工作予以通报表扬。同时，省委组织部“不忘初心、牢记使命”主题教育简报第61期对我市下功夫解决医保领域突出问题包括打击欺诈骗保工作予以肯定。

明确职责

在完善机制上下功夫

为了进一步明确监管责任，我市建立了“全市统筹，分级核算，分别负担”的机制，对于当年城乡居民医保出现的基金缺口，由各县（市、区）人民政府分别负担，这就压实了县级人民政府的责任，完善了市级统筹运行机制。同时通过建立市县两级医保违规行为联合协查机制，实现全市监管一体化。

同时，市医保局还制定了《关于进一步完善医保基金市级统筹，落实监管责任的实施意见（试行）》，明确了县级医保部门的监管责任范围为本辖区定点医疗机构的医疗服务行为及参保人员的就医行为；市级医保部门的监管范围为市级定点医疗机构的医疗服务行为及参保人员的就医行为，同时做好对县级医保部门的监督检查。

在打击欺诈骗保行动取得阶段性成果的基础上，市医保局修订完善了“两定机构”医保服务协议，明确退出机制，严格服务考核；并修订完善了医保费用申报流程，进一步明确了处罚办法。

在群众举报投诉管理方面，该局进一步规范了举报处理流程，建立举报线索台账，明确受理和查处标准，认真核查、甄别真伪、限时办结，确保线索办理流向、处理结果“一账清”，形成受理、交办、查处、反馈一体化机制。同时，该局积极调动社会各方力量，聘请会计师事务所对医保部门发现的问题进行二次审计；发挥商保机构的网络优势，委托其落实市域外医保服务稽核任务，使其成为医保工作的重要助手。

下一步，该局将进一步完善市县、部门之间的联动机制，形成全方位、全覆盖的监管态势，真正对欺诈骗保行为形成有力震慑。同时，继续加大舆论宣传的力度，动员广大群众参与到打击欺诈骗保的行动中来，对欺诈骗保行为进行公开曝光，让欺诈骗保行为无处隐藏，不断提高人民群众医保的获得感、幸福感和安全感，让政府放心，群众满意。