职工基本医保待遇应知道

医保跟我们的生活息息相关，至关重要。目前，我国基本医保参保对象主要分为两类：城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，简称为职工医保和城乡居民医保。其中，职工医保每月缴费，需单位和职工双方共同参保。

为让广大参保职工更加了解常用医保政策，本期社会保障为您介绍关于职工医保待遇方面的常用政策。

◆职工医保普通门诊统筹起付标准、支付比例和年度最高支付限额分别是多少？

  ◆职工普通门诊买药如何结算？

  答：凭医保电子凭证或社会保障卡直接结算。

  ◆参保职工在医保欠费期间（或医保待遇等待期）所发生的普通门诊医药费用能否报销？

  答：不能。

  ◆在非门诊统筹定点医药机构，或在门诊统筹定点医药机构但未持医保电子凭证或社会保障卡就医、购药能否报销？

答：不能。

  ◆职工基本医疗保险普通门诊统筹待遇实施时间？

答：我市职工基本医疗保险普通门诊统筹制度自2023年1月1日起实施。

  ◆哪些群体享受我市职工普通门诊报销待遇？

答：参加我市职工医保且有医保个人账户的职工（包括在职人员和退休人员）。

  ◆职工普通门诊就医购药报销流程是什么？

答：参保职工在门诊统筹定点医药机构发生的门诊统筹医药费用，凭医保电子凭证或社会保障卡直接结算。

接诊医生分别开具诊疗单和处方，检查检验等医疗服务项目与耗材须在本医疗机构购买。

药品处方经由医保电子处方信息流转平台在就诊医疗机构或者门诊统筹定点零售药店购买。

  ◆我市参保职工异地门诊统筹如何结算？

答：可凭医保电子凭证或社会保障卡直接结算。

  ◆有哪些情形，职工门诊统筹基金不予支付？

答：有下列情形之一的，门诊统筹基金不予支付：

（一）在运城市内非门诊统筹定点医药机构，或在门诊统筹定点医药机构但未持医保电子凭证或社会保障卡就医、购药。

（二）未在门诊统筹定点医疗机构开具处方，直接在零售药店购药的。

（三）长期异地居住人员（包括异地安置退休人员和长期驻外工作人员）在异地非定点医药机构发生的门诊医药费用。

（四）临时外出就医人员（包括转诊转院或自行在异地就医人员）在异地发生的普通门诊医药费用。

（五）参保职工在医保欠费期间（或医保待遇等待期）所发生的普通门诊医药费用。

  ◆门诊慢特病、特殊药品待遇核定如何办理？

答：门诊慢特病、特殊药品待遇核定在定点医疗机构医保科直接办结。

  ◆住院自费拿回报销需要哪些资料？

答：需提供资料包括社保卡复印件、医院收费票据、住院费用汇总清单、住院病历复印件。

  ◆医保卡里的钱用完了还能报销吗？

答：医保卡里的钱用完了，只要医保没有中断，那么就还能报销。

所谓医保卡里的钱用完了，一般是指个人账户中的钱即单位缴纳的一部分保费和职工缴纳的保费，每月打入医保卡的钱用完了，其主要是用于支付自费费用的，比如普通门诊、买药等，而在进行住院医疗费用、特殊门诊等医疗费用报销的时候，用的是医保卡统筹账户。

  ◆退休人员长期在外地居住，现要住院如何在医保中心窗口办理备案？

答：提供就医地的暂住证、居住证或户口簿任选其一。

  ◆在职人员长期在外地工作，现要住院如何在医保中心窗口办理备案？

答：提供参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一。

  ◆向窗口递交报销资料后，钱多久到账？

答：一般20个工作日到账。

  ◆临时去外地看病要办什么手续？

答：可凭医保电子凭证或社会保障卡直接结算。

  ◆住院前检查怎么报销？

答：住院前3天的检查费用运城市域内直接报销，市域外等待住院费用结算完成后，将资料带回参保地医保中心进行手工报销。

  ◆在外地外伤住院怎么报销？

答：住院费用自费结算后将报销资料带回参保地医保中心，填写意外伤害调查表，待调查结束后进行报销。 

 记者 范楚乔 整理