农村建档立卡贫困人口医疗保障实行“三保险”“三救助”特惠性政策

排行榜 收藏 打印 发给朋友 举报 来源: 黄河晨报 发布者:运城新闻网
热度0票 浏览282次 时间:2017年10月10日 08:52
      为深入贯彻习近平总书记视察山西重要讲话精神,切实解决贫困人口深度贫困中的支出型贫困问题,此次医保改革,除了惠及全体城乡居民的普惠政策,还有许多针对特惠群体的特惠政策。
      9月26日,运城市委印发的《运城市农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》(以下简称《方案》),就是本轮医保改革新政的特惠性政策,通过政府支持、部门协作、委托商业保险机构经办实现“医保”撬动“商保”,实施“三保险”“三救助”,基本解决农村建档立卡贫困人口因病致贫问题。
      《方案》从今年7月1日起实施。近日,记者采访市人社局有关部门负责人,就此新政进行解读。


      1.确保住院总费用实际报销比例达到90%以上
       “三保险”通过基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等措施,确保农村建档立卡贫困人口总体算账住院总费用实际报销比例达90%以上。
医保目录内费用实行兜底保障。个人自付住院费用实行“136”控制机制,即县级医院住院费用个人年度负担总额不超过1000元,市级医院不超过3000元,省级医院不超过6000元,超过部分由人社部门医保基金兜底报销。
医保目录外费用:对控制比例内的费用,通过建立补充医疗保险报销85%,个人自付15%。
目前,我市已经开始落实《方案》。盐湖区一例建档立卡贫困人员在盐湖区人民医院住院12天,总费用为6345.77元,按照之前政策补偿应为3588.61元,按照新方案补偿4040.09元,其中目录内超过自负封顶补偿280.46元,补充医疗保险补偿171.02元,相比之前政策多补偿451.48元。平陆人一例建档立卡贫困人员,正常报销8515.86元,建档立卡报销11606.93元。

      2.省定24类重特大疾病晚期患者每人5000元
       “三救助”:一是对农村建档立卡贫困人口个人缴费按城乡居民缴费标准由财政资金给予全额救助。二是对省定24类重特大疾病晚期患者由民政部门给予一次性每人5000元的大病关怀救助,对有需求的持证贫困残疾人免费适配辅助器具。三是对少数农村特困人口由民政部门特殊帮扶,重点救助目录内个人自付“136”封顶额和目录外15%费用部分仍无力负担特殊困难人群。
      24类重特大疾病为儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄。

3.严格控制目录外费用发生、防止过度治疗
      为鼓励医疗机构充分使用医保目录内规定的医疗服务规范诊疗行为,鼓励患者就近就医,《方案》建立了长效机制。一是为严格控制目录外费用的发生,规定医疗机构目录外费用县域内平均控制在15%以内,市级不超过20%,省级不超过30%,超出部分由医疗机构承担。二是为防止形成新的“大锅饭”机制,《方案》设计了个人适当负担的制度,即目录内费用自付“136”,目录外费用自付15%。三是为防止过度治疗等现象发生,规范医疗服务行为,减少道德风险,《方案》设计了追责问责制度,对滥开“大处方”“大检查”的定点医疗机构和医保医师,依法依规严肃追责问责;对医患双方串通造假恶意套(骗)取医保基金的行为,依法严厉查处打击。四是针对个别特殊困难群体设定了医疗救助帮扶制度,对在个人自付费用方面存在特殊困难的,由民政部门予以帮助解决。

4.提高门诊慢性病待遇水平
      《方案》明确,提高门诊慢性病待遇水平。一是对患有35种特殊慢性病的农村贫困人口,门诊医保目录内的费用按病种支付限额100%报销。二是对未纳入35种特殊慢性病的其他门诊慢性病,由统筹地区结合基金承受能力,测算核定年度报销支付限额,按不低于60%的比例给予报销。
      35种特殊慢性病为慢性心力衰竭、高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)、冠心病(非隐匿型)、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、急性脑血管后遗症、慢性中度及重度症病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、肾病综合征、糖尿病(合并严重并发症)、慢性再生障碍性贫血、类风湿性关节炎(严重肢体功能障碍)、系统性红斑狼疮、重性精神疾病、活动性结核病(免费项目除外)、风湿性心脏病、心脏病并发心功能不全、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、甲状腺功能亢进(或减退)、癫痫病、帕金森氏症、重症肌无力、特发性紫癜、银屑病、白癜风、终末期肾病、慢性溃疡性结肠炎、膝关节骨性关节炎(严重肢体功能障碍)、股骨头坏死、强直性脊柱炎、慢性化脓性骨髓炎、支气管哮喘、脉管炎、肾功能不全。

5.投入资金多、支持力度大
      农村贫困人口个人缴费全额救助资金由财政部门负责解决,所需资金按照省级财政70%、县级财政30%的比例分别负担。
      农村贫困人口门诊特殊慢性病和住院医保目录内费用报销,所需资金由医保基金支付。
      城乡居民大病保险筹资标准每人每年50元,所需资金从医保基金中调剂支付。
      建立补充医疗保险制度,筹资标准为每人每年100元,所需资金按照省、县两级财政各50%的比例分别负担。省级从省财政专项扶贫资金中拨付,县级从财政专项扶贫资金(不含中央扶贫资金)和统筹整合资金中拨付。省、县资金统一拨付到市级医保经办机构集中参保。各市要按照目录外费用报销85%的目标要求,结合本统筹地区内的帮扶人口情况进行精准测算,可以适当浮动“投保”筹资标准。

6.实现“一站式”即时结算服务
      医疗费用结算是医疗保障政策能否落地的重要一环,是政策执行中的“最后一公里”。为确保这项惠民政策真正落到实处,方案设计了“一站式”结算的模式。
      一是医疗保障帮扶制度的组织实施由县(市、区)人社部门牵头,在县级建立辖区内统一的农村贫困人口医疗保障帮扶服务平台,负责具体政策落实和资金结算等工作;二是补充医疗保险实行市级统筹资金、县级管理服务的模式;三是相关部门要做好与定点医疗机构的资金预拨、清算和信息系统对接工作。医保经办机构和商业保险公司要按照“总额预算、按月预拨、年度清算”原则,在收到医疗机构合规结算资料10个工作日内,完成费用审核和结算,特殊情况的最长不超过1个月;四是定点医疗机构要为参保住院患者提供基本医保+大病保险+补充医疗保险的“一站式”即时结算服务,为广大城乡居民特别是农村建档立卡贫困人口就医报销提供高效便捷的服务。
      《方案》明确,各部门要分工协作形成合力。人社部门负责完善医保政策,委托和指导商业保险公司做好农村贫困人口医疗保障帮扶政策的经办业务,统筹协调、督促各有关部门落实各项帮扶政策。财政部门负责确保各专项资金按时足额拨付到位。民政部门做好参保救助、大病关怀救助,与其他医疗保障帮扶政策的衔接工作。扶贫部门负责提供农村贫困人口完整准确的信息,将医疗保障帮扶制度的组织实施、政策落实、资金保障、工作成效等工作作为扶贫工作督查重点。卫计部门负责督促定点医疗机构严格执行医保目录,切实降低农村贫困人口医疗费用负担,实施健康扶贫工程。残联组织负责残疾人基本辅助器具的评估、适配工作。保监部门负责协调各经办商业保险公司与人社、民政、卫计等部门的业务衔接,加强对商业保险公司服务质量的监管,确保商业保险公司服务工作到位。

7.创新医保经办模式,全面委托商业保险公司经办
      城乡居民医疗保险经办业务,特别是农村建档立卡贫困人口补充医疗保险经办业务,将通过公开招标,全面委托有资质、有能力的商业保险公司经办相关医保业务,这是医保经办模式的创新。一是委托商业保险公司全面经办大病保险业务;二是将人均100元的城乡居民门诊统筹基金和人均100元的补充医疗保险业务,均可与相关市人社部门协商,通过政府购买服务,利用医保撬动商保。通过招标等方式,鼓励商保机构参与医保经办服务,引入竞争机制,不断提升管理效率和服务质量。
(责任编辑:吴琪萌)
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